| Περίληψη: | Όταν οι κλινικοεργαστηριακές πληροφορίες είναι ανεπαρκείς για τη διά-
γνωση σηπτικής φλεγμονής επί αρθροπλαστικής ισχίου, η Πυρηνική Ιατρική μπορεί
να προσφέρει σημαντικά στη διαφοροδιάγνωση. Σκοπός της παρούσας προοπτικής
μελέτης είναι ο έλεγχος της καταλληλότητας του σπινθηρογραφήματος με σημασμένα
με 99mΤc μονοκλωνικά Fab-τμήματα αντισωμάτων ποντικού (IMMU-MN3, Leuko-
Scan®) ως προς την ακριβή τοπογραφική εντόπιση και διάγνωση περιπροθετικών
σηπτικών φλεγμονών επί αρθροπλαστικής ισχίου.
Στο διάστημα 1/2001-2/2004 διερευνήθηκαν 21 ασθενείς με 21
αρθροπλαστικές ισχίου (12 ολικές αρθροπλαστικές χωρίς και 3 με τσιμέντο, 2 υβριδιακές αρθροπλαστικές, 3 αρθροπλαστικές διπλής κίνησης και 1 ημιολική) ως προς
την πιθανότητα περιπροθετικής λοίμωξης και σηπτικής χαλάρωσης της αρθροπλαστικής. Ο χρόνος παρακολούθησης (follow up) ήταν κατά μέσο όρο 4,4 έτη (2-12). Οι
ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αναθεώρηση της αρθροπλαστικής σε ένα χρόνο (9
ασθενείς, 42,8%), επέμβαση τύπου Girdlestone (8 ασθενείς, 38,1%), χειρουργικό
καθαρισμό και ροή-πλύση (3 ασθενείς, 14,3%) και αναθεώρηση της οστεοσύνθεσης
με πλάκα-βίδες επί οστεοτομίας βράχυνσης του μηριαίου σε συγγενή πάθηση ισχίου
(1 ασθενής, 4,7%). Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 63 έτη (42-78), με αναλογία άνδρες
/γυναίκες 8:13. Aπαραίτητες προϋποθέσεις για να συμπεριληφθούν οι ασθενείς στη
μελέτη ήταν: 1) Απουσία πιθανής εγκυμοσύνης, 2) Φυσιολογική νεφρική λειτουργία,
3) Μετεγχειρητικό διάστημα μετά την εμφύτευση της πρωτογενούς αρθροπλαστικής
του ισχίου μεγαλύτερο από 12 μήνες, 4) Χρονικό διάστημα άνευ λήψεως αντιμικροβιακών φαρμάκων τουλάχιστον 3 εβδομάδων προ της διερεύνησης μέσω
LeukoScan® και 5) Παθολογικά αυξημένες τιμές ταχύτητας καθίζησης ερυθρών
αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) και C-αντιδρώσας πρωτεϊνης (CRP), επειδή οι φυσιολογικές
τιμές ουσιαστικά αποκλείουν την πιθανότητα σηπτικής φλεγμονής επί
αρθροπλαστικής ισχίου. Η επιλογή των ασθενών προς διαγνωστική διερεύνηση
βασίσθηκε σε ένα «πρωτόκολλο παραγόντων κινδύνου» σε συνδυασμό με την
κλινική υποψία της παρουσίας περιπροθετικής λοιμώξεως και σηπτικής χαλάρωσης.
Ο έλεγχος των ασθενών περιελάμβανε κλινική αξιολόγηση (Harris Hip Score),
κλασική ακτινολογική απεικόνιση και εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (απόλυτος
αριθμός λευκοκυττάρων, ποσοστιαία αναλογία πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων
κοκκιοκυττάρων, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων και C-αντιδρώσα πρωτεϊνη). Κατά τη σπινθηρογραφική διερεύνηση, το 99mTc-Dynamic Bone Scan προηγήθηκε του LeukoScan® λόγω της υψηλής ευαισθησίας του ως προς την ανίχνευση φλεγμονωδών εστιών, το χαμηλό του κόστος και της ισχύουσας διαγνωστικής τακτικής σε αμφίβολες περιπτώσεις οστικής λοίμωξης. Tα ευρήματα του LeukoScan®
διαβαθμίστηκαν σε 4 διακριτές κατηγορίες αποτελεσμάτων I-IV (I-άνευ αυξημένης καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου, II-αυξημένη πρόσληψη στα μαλακά μόρια και φυσιολογική στο οστούν, III-ίση κατανομή σε μαλακά μόρια και οστούν, IV-μεγαλύτερη
πρόσληψη στο οστούν ή μόνο σε αυτό). Οι κατηγορίες I και II αντιπροσωπεύουν
αρνητικά LeukoScan®-αποτελέσματα, ενώ οι ΙΙΙ και ΙV θετικά αποτελέσματα. Ακολούθησε ιστοπαθολογική και μικροβιολογική εξέταση διεγχειρητικών δειγμάτων (αξιολογήθηκαν μόνο τα θετικά μικροβιολογικά αποτελέσματα) που ελήφθησαν από
προκαθορισμένες περιοχές. Ιστοπαθολογικό κριτήριο περιπροθετικής σηπτικής
φλεγμονής αποτέλεσε η ανεύρεση >5 ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων κοκκιο-
κυττάρων κατά μέσο όρο για κάθε μεγάλο οπτικό πεδίο. Τα ευρήματα του LeukoScan® συσχετίσθηκαν με τα ιστοπαθολογικά και μικροβιολογικά αποτελέσματα και
έγινε ονομαστική καταγραφή αληθών και λανθασμένων σπινθηρογραφικών διαγνώσεων.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών ανέδειξε τους εξής
μείζονες παράγοντες κινδύνου: Άλγος ισχίου ή/και άλγος μηρού (21 ασθενείς, 100%),
παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (21 ασθενείς, 100%), προηγηθείσες
χειρουργικές επεμβάσεις (13 ασθενείς, 61,9%), λοίμωξη τραύματος του χειρουργημένου ισχίου (10 ασθενείς, 47,6%) και εστίες λοιμώξεως (9 ασθενείς, 42,8%). O
προεγχειρητικός μέσος όρος του υπολογιζόμενου κλινικού Harris Hip Score ήταν 64 βαθμοί, από 28 έως 93 βαθμούς. Η ιστολογική και μικροβιολογική εξέταση των διεγχειρητικών δειγμάτων ανέδειξε την παρουσία περιπροθετικής λοίμωξης σε 17 αρθροπλαστικές, ενώ σε 4 αρθροπλαστικές δεν ανιχνεύθηκε σηπτική φλεγμονή. Η υπολογιζόμενη μέση τιμή των εργαστηριακών παραμέτρων φλεγμονής ήταν σχετικά με τον
απόλυτο αριθμό λευκοκυττάρων 8,6 Κ/μl (3,9 – 14,5 Κ/μl), την ποσοστιαία αναλογία
των πολυμορφοπυρήνων κοκκιοκυττάρων 64% (39 – 79%), την ταχύτητα καθίζησης
ερυθρών αιμοσφαιρίων 56,3 mm (23 – 101 mm ) και την C-αντιδρώσα πρωτεϊνη 6,1
mg/dl (αρνητική τιμή – 40,5 mg/dl). Σε συνδυασμό με τα ιστολογικά και
μικροβιολογικά ευρήματα προκύπτει για την ΤΚΕ ευαισθησία ίση με 1, ακρίβεια 0,8
και θετική προγνωστική αξία 0,8. Αντίστοιχα για την CRP προκύπτει ευαισθησία
0,94, ειδικότητα 0,25, ακρίβεια 0,8, θετική και αρνητική προγνωστική αξία 0,84 και
0,5 αντίστοιχα.
Έγιναν 15 Dynamic Bone Scan εκ των οποίων 12 αληθώς θετικά, 1 αληθώς
αρνητικό και 2 ψευδώς θετικά. Η σπινθηρογραφική διερεύνηση μέσω LeukoScan®
που διενεργήθηκε σε 21 ασθενείς, ανέδειξε 17 αληθώς θετικά και 4 αληθώς αρνητικά
αποτελέσματα. Στην κατηγορία-III ταξινομήθηκαν 7 θετικά και στην κατηγορία-IV 10 θετικά LeukoScan®. Στην κατηγορία-I ταξινομήθηκε 1 αρνητικό και στη κατηγορία-II 3 αρνητικά LeukoScan®. Από τη στατιστική ανάλυση προκύπτει για το σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων ευαισθησία ίση με 1, ειδικότητα 0,33, ακρίβεια 0,86,
θετική και αρνητική προγνωστική αξία 0,85 και 1 αντίστοιχα. Αντίστοιχα για το 99mTc-
Sulesomab όλες οι στατιστικές παράμετροι είναι ίσες με 1.
Σε τρεις ασθενείς διενεργήθηκε SPECT/CT-scan χωρίς επιπλέον χορήγηση
ραδιοφαρμάκου, προς διερεύνηση της περιοχής των τροχαντήρων και ενισχύθηκε η
ταξινόμηση των 99mTc-Sulesomab-ευρημάτων στην εκάστοτε κατηγορία. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ακολουθώντας τον προτεινόμενο διαγνωστικό αλγόριθμο με τη
σωστή επιλογή των ασθενών, το 99mTc-Sulesomab μπορεί να αποτελέσει σημαντική
διαγνωστική επιλογή κατά τη διερεύνηση των σηπτικών φλεγμονών επί αρθροπλαστικών ισχίου, καθώς κάτω από τις παραπάνω προϋποθέσεις παρουσιάζει ευαισθησία, ειδικότητα, ακρίβεια, θετική και αρνητική προγνωστική αξία ίση με 1. Το
SPECT/CT-scan προσφέρει διαγνωστικά όταν οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις εντοπίζονται πάνω από το όριο σώματος μηριαίας πρόθεσης-αυχένος μηριαίας πρόθεσης.
|
|---|
