| Περίληψη: | Η πρωτοπαθής μεμβρανώδης νεφροπάθεια (ΜΝ) αποτελεί το πρότυπο σπειραματικής νόσου ανοσολογικής αρχής και ένα από τα συχνότερα αίτια νεφρωσικού συνδρόμου και χρόνιας νεφρικής νόσου στους ενήλικες παγκοσμίως. Η παθογένεια της ΜΝ περιλαμβάνει την εμφάνιση αυτοαντισωμάτων εναντίον συστατικών της βασικής μεμβράνης του νεφρικού σπειράματος, το σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων και την εναπόθεσή τους στην υποεπιθηλιακή επιφάνεια της μεμβράνης. Η αναζήτηση για το υπεύθυνο αντιγόνο-στόχο της ΜΝ στον άνθρωπο οδήγησε το 2009 στην ανίχνευση αυτοαντισωμάτων τα οποία αντιδρούν με μια συγκεκριμένη ποδοκυτταρική πρωτεΐνη, η οποία ταυτοποιήθηκε ως ο υποδοχέας τύπου Μ της φωσφολιπάσης Α2 (phospholipase A2 receptor, PLA2R). Η ανακάλυψη των αντι-PLA2R αυτοαντισωμάτων αποτελεί ορόσημο για την κατανόηση και τη διαχείριση της ΜΝ.
Η παρούσα διατριβή αποτελεί την πρώτη επίσημη διερεύνηση της παρουσίας των αντι-PLA2R αντισωμάτων στους Έλληνες ασθενείς με ΜΝ. Οι στόχοι της μελέτης μας ήταν η ανίχνευση των αντι-PLA2R αντισωμάτων στον ορό ασθενών με διαγνωσμένη ΜΝ, η αξιολόγηση των παραμέτρων που σχετίζονται με την εμφάνισή τους, καθώς και η ποσοτικοποίηση και παρακολούθηση των επιπέδων τους κατά τη διάγνωση και την κλινική πορεία της νόσου. Στη μελέτη συμμετείχαν 65 ασθενείς οι οποίοι παρακολουθούνται στα ιατρεία σπειραματονεφριτίδων δύο νεφρολογικών κέντρων, του Νεφρολογικού Τμήματος του Πανεπιστημιακού Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών και του Νεφρολογικού Τμήματος του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Έγινε αναδρομική καταγραφή των δημογραφικών, κλινικών και εργαστηριακών δεδομένων από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών, ενώ ο προσδιορισμός των αντισωμάτων έγινε σε δείγματα αίματος τα οποία είχαν ληφθεί από τους ασθενείς και είχαν αποθηκευτεί κατάλληλα. Το πειραματικό μέρος της μελέτης διενεργήθηκε στο εργαστήριο του Νεφρολογικού Τμήματος του Πανεπιστημιακού Περιφερειακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Ο προσδιορισμός των αντι-PLA2R αντισωμάτων πραγματοποιήθηκε με την ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA, για την οποία χρησιμοποιήθηκε έτοιμο εμπορικό αντιδραστήριο ευρείας κυκλοφορίας, ενώ ως όριο θετικότητας για την ανίχνευση των αντι-PLA2R αντισωμάτων ορίστηκε η τιμή 20 RU/mL.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης μας, παρουσία ανιχνεύσιμων ή θετικών αντι-PLA2R αντισωμάτων διαπιστώθηκε σε 16 από 33 ασθενείς κατά τη διάγνωση της ΜΝ (ποσοστό 48,5%). Οι ασθενείς με θετικά αντι-PLA2R αντισώματα ήταν στην πλειοψηφία γυναίκες, ενώ δεν παρουσίαζαν διαφορές ως προς τα δημογραφικά χαρακτηριστικά από τους PLA2R-αρνητικούς ασθενείς. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση της παρουσίας θετικών αντι-PLA2R αντισωμάτων με τα κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών κατά τη διάγνωση της νόσου. Ειδικότερα, τα επίπεδα των αντι-PLA2R αντισωμάτων κυμαίνονταν μεταξύ 0,4-1669,2 RU/mL και δεν συσχετίστηκαν με τα αντίστοιχα επίπεδα πρωτεϊνουρίας ή το eGFR. Στη συνέχεια μελετήθηκε η έκβαση των ασθενών μετά τη χορήγηση θεραπείας και η πιθανή σχέση της με τα αρχικά επίπεδα των αντι-PLA2R αντισωμάτων. Με ανάλυση πολλαπλής συσχέτισης διαπιστώθηκε ότι ο τίτλος των αντι-PLA2R αντισωμάτων κατά τη διάγνωση αποτελεί τον αποκλειστικό ανεξάρτητο παράγοντα που σχετίζεται με την επίτευξη μερικής έναντι πλήρους ύφεσης μετά τη θεραπεία (p=0,02). Αυτή η συσχέτιση αφορά μόνο στον υψηλό τίτλο και όχι στη θετικότητα των αντισωμάτων κατά τη διάγνωση. Επιπλέον, η μελέτη της μακροχρόνιας έκβασης των ασθενών, μετά από χρονικό διάστημα παρακολούθησης σχεδόν 5 ετών, ανέδειξε ισχυρή θετική συσχέτιση ανάμεσα στον τίτλο αντι-PLA2R και την πρωτεϊνουρία στο τέλος της παρακολούθησης (p=0,0002). Αντίθετα, δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση των αντι-PLA2R αντισωμάτων με το eGFR στο τέλος της παρακολούθησης (p=0,1248) ή με την εμφάνιση υποτροπών της νόσου (p=0,5724), στο σύνολο των ασθενών. Όταν μελετήθηκαν μεμονωμένα οι PLA2R-θετικοί ασθενείς, διαπιστώθηκε ότι τα υψηλότερα επίπεδα αντισωμάτων σχετίζονται σημαντικά τόσο με βαρύτερη πρωτεϊνουρία (p=0,0001) όσο και με χαμηλότερο eGFR (p=0,0083) μετά από μακροχρόνια παρακολούθηση. Μάλιστα, η ισχυρή συσχέτιση με την πρωτεϊνουρία και με τη νεφρική λειτουργία διατηρήθηκε όταν ως όριο θετικότητας επιλέχθηκε η χαμηλότερη τιμή 2 RU/mL (p<0,0001 και p=0,0111, αντίστοιχα), δηλαδή η υψηλότερη ευαισθησία ανίχνευσης των αντι-PLA2R αντισωμάτων.
Στη συνέχεια προσδιορίστηκε ο τίτλος αντι-PLA2R αντισωμάτων σε 17 ασθενείς σε μια τυχαία χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της τακτικής τους επίσκεψης, μετά τη διάγνωση και τη χορήγηση θεραπείας. Τη στιγμή της δειγματοληψίας, η πλειοψηφία των ασθενών παρουσίαζαν πλήρη (53%) ή μερική (23,5%) ύφεση της πρωτεϊνουρίας και όλοι είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Η μελέτη των αντισωμάτων έδειξε ότι οι τίτλοι είχαν ευρεία διακύμανση μεταξύ 0-50,43 RU/mL, με ποσοστό θετικών αντισωμάτων μόλις 23,5%. Δεν διαπιστώθηκε καμία συσχέτιση ανάμεσα στη θετικότητα ή τα επίπεδα αντισωμάτων και στα κλινικά χαρακτηριστικά ή τις εκβάσεις των ασθενών.
Τέλος, σε 14 ασθενείς μετρήθηκαν αντι-PLA2R αντισώματα σε δύο δείγματα αίματος, τα οποία ελήφθησαν με μεγάλη χρονική απόσταση μεταξύ τους κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης των ασθενών. Με βάση την κλινική εικόνα των ασθενών κατά τη λήψη κάθε δείγματος αίματος, οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε τρεις ομάδες: στην ομάδα Α, στην οποία ανήκαν 4 ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που εμφάνισαν πλήρη ύφεση μετά τη λήψη αγωγής, στην ομάδα Β, στην οποία 5 ασθενείς βρίσκονταν σε παρατεταμένη κλινική ύφεση μεταξύ των δύο μετρήσεων, και στην ομάδα Γ, στην οποία σε 6 ασθενείς μετρήθηκαν αντισώματα κατά τη διάρκεια ύφεσης και ενός επεισοδίου υποτροπής. Παρά το μικρό αριθμό ασθενών, οι διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων είναι χαρακτηριστικές. Συγκεκριμένα, στις ομάδες Α και Γ, στις οποίες υπήρξε μεταβολή της κλινικής κατάστασης, οι μεταβολές των επιπέδων αντι-PLA2R αντισωμάτων βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές (ομάδα Α, p=0,0448 και ομάδα Γ, p=0,0379). Αντίθετα στην δεύτερη ομάδα της παρατεταμένης ύφεσης, οι μεταβολές των επιπέδων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (p=0,3781).
Τα κύρια συμπεράσματα της μελέτης μας βρίσκονται σε γενική συμφωνία με αντίστοιχα συμπεράσματα μελετών σε ποικίλους γεωγραφικούς πληθυσμούς. Αναλυτικότερα, τα αρχικά επίπεδα των αντι-PLA2R αντισωμάτων κατά τη διάγνωση είχαν σημαντική προγνωστική αξία, καθώς συσχετίστηκαν σημαντικά με την επίτευξη πλήρους ή μερικής ύφεσης. Στο σύνολο των ασθενών υπήρξε σημαντική συσχέτιση των επιπέδων αντι-PLA2R αντισωμάτων με τη μακροχρόνια κλινική έκβαση της νόσου, η οποία εκφράζεται ως πρωτεϊνουρία. Στην υποομάδα των PLA2R-θετικών ασθενών διαπιστώθηκε ισχυρή συσχέτιση των υψηλών τίτλων αντισωμάτων με βαρύτερη πρωτεϊνουρία και μειωμένη νεφρική λειτουργία μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης. Τέλος, στους ασθενείς μας επιβεβαιώθηκε η στενή σχέση των επιπέδων αντι-PLA2R αντισωμάτων με την κλινική ενεργότητα της νόσου, μέσα από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις των αντισωμάτων.
Κατά τη διάρκεια της μελέτης ανέκυψαν διάφορα ερωτήματα, όπως είναι οι πιθανές αιτίες για το χαμηλότερο επιπολασμό των αντι-PLA2R αντισωμάτων στους Έλληνες ασθενείς, ο καθορισμός του ιδανικού ορίου θετικότητας για τη διάκριση της PLA2R-σχετιζόμενης νόσου, και η χρησιμότητα των τίτλων αντισωμάτων για την εξατομίκευση της θεραπείας. Προσδοκούμε ότι μελλοντικές μελέτες σε μεγάλους πληθυσμούς ασθενών θα συμβάλλουν στην απάντηση αυτών των ερωτημάτων και θα επιτρέψουν την ευρεία κλινική εφαρμογή των αντι-PLA2R αντισωμάτων στους ασθενείς με ΜΝ.
|
|---|
