Mελέτη της δράσης της προεγχειρητικής χορήγησης κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών επί της διεγχειρητικής αιμορραγίας και φλεγμονής στην ενδοσκοπική χειρουργική για τη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες

• Κύριος συγγραφέας: Χρυσούλη, Κωνσταντίνα
• Άλλοι συγγραφείς: Chrysouli, Konstantina
• Γλώσσα: Greek
• Έκδοση: 2022
• Θέματα: Προεγχειρητική θεραπεία; Συστηματικά κορτικοστεροειδή; Αντιβιοτικά; Φλεγμονές; Διεγχειρητική αιμορραγία; Χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες; Premedication; Systemic corticosteroids; Antibiotics; Inflammations; Intraoperative bleeding; Chronic rhinosinusitis with nasal polyps

H χρόνια ρινικολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps - CRSwNP) αποτελεί μια πάθηση που χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία φλεγμονωδών μηχανισμών. Οι ρινικοί πολύποδες προέρχονται από ένα φλεγμονώδες υπόστρωμα υπό την επίδραση συγκεκριμένων μοριακών εκτροπών που λαμβάνουν χώρα στο επιθήλιο του βλεννογόνου και στη θεμέλια ουσία. Αυτές οι διαταραχές αφορούν στη συμμετοχή κυττάρων και μεσολαβητών της φλεγμονής (Jonathan Ray 2008). Εκτεταμένες γενετικές αναλύσεις απέδειξαν ότι οι ιντερλευκίνες (κυτοκίνες που παράγονται κυρίως από τα CD4 T-λεμφοκύτταρα, τα μακροφάγα, μονοκύτταρα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα) διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη των ρινικών πολυπόδων. Φυσιολογικά ενισχύουν την παραγωγή και διαφοροποίηση των Β, Τ λεμφοκυττάρων και των ηωσινοφίλων. Έχει αποδειχτεί υπερέκφραση των ιντερλευκινών IL-4 (5q31.1), IL -5 (5q31.1), IL-13 (5q31.11) και IL-25 (14q11.2) στους ρινικούς πολύποδες (Papanikolaou et.al, 2019). Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες αξιολόγησης του βαθμού και της έντασης της φλεγμονής στη CRSwNP. Εκτός από τις ιντερλευκίνες, η μικροαγγειακή πυκνότητα MVD (microvessel density) που εκφράζει την αγγειοβρίθεια στους ρινικούς πολύποδες, αποτελεί αξιόπιστο δείκτη φλεγμονής στη CRSwNP. Η αγγειοβρίθεια των ρινικών πολυπόδων σχετίζεται άμεσα με την ποσότητα της αιμορραγίας στην ενδοσκοπική χειρουργική για τη CRSwNP και κατά επέκταση με το βαθμό δυσκολίας της χειρουργικής επέμβασης. (Papanikolaou et.al, 2019). H θεραπεία της CRSwNP είναι δυσχερής, ατελής και ποικίλη. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία των ρινικών πολυπόδων (Poetker DM 2013). Έχουν αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτική δράση, καθώς αναστέλλουν την παραγωγή κυτοκινών από έναν αριθμό κυττάρων, στα οποία συμπεριλαμβάνονται τα Τ- κύτταρα, τα ηωσινόφιλα και τα επιθηλιακά κύτταρα. Πιο συγκεκριμένα στους μηχανισμούς δράσης τους περιλαμβάνεται η ικανότητα τους να προάγουν την απόπτωση των ηωσινοφίλων και των Τa-λεμφοκυττάρων στους ρινικούς πολύποδες ,μέσω αναστολή της έκκρισης της κυτοκίνης CGM-CSF και καταστολή έκφρασης προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-1/10, TNF-α/β, INF–γ, Ra6IκΒ), χημειοκινών (RANTES, eotaxin, MCP) και μορίων προσκόλλησης (ICAM-I και e-selectin)(Watanabe et.al, 2004). Λόγω της παραπάνω δράσης των στεροειδών, η προεγχειρητική χορήγηση τους δύναται να μειώσει το οίδημα, το βαθμό και την ένταση της φλεγμονής και κατ΄ επέκταση το μέγεθος των ρινικών πολυπόδων (Hwang SH et.al, 2016). Επιπλέον τα στεροειδή προκαλούν αγγεισύσπαση μέσω αύξησης της επίδρασης της ενδογενούς αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης. Τα παραπάνω καταλήγουν σε μείωση της αγγειακής διαπερατότητας, λιγότερη αιμορραγία και καλύτερη ποιότητα στο χειρουργικό οπτικό πεδίο (Hwang SH et.al, 2016). Πέραν των στεροειδών έχει αποδειχτεί πρόσφατα ότι οι ιντερλευκίνες και η μικροαγγειακή πυκνότητα MVD (microvessel density) στους ρινικούς πολύποδες αποτελούν δυνητικούς στόχους για νέες στοχευμένες θεραπείες (Lee M 2017). Σκοπός: Η μελέτη της δράσης της προεγχειρητικής χορήγησης κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών επί της διεγχειρητικής αιμορραγίας και φλεγμονής στην ενδοσκοπική χειρουργική για τη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες. Υλικό και μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση της υπάρχουσας δημοσιευμένης επιστημονικής βιβλιογραφίας από τη χρονική περίοδο Ιανουάριος 1979 εώς Φεβρουάριο 2021. Έγινε αναζήτηση στις παρακάτω ψηφιακές βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων : PubMed, ScienceDirect, Scopus, Cochrane Library και Google Scholar. Λέξεις –κλειδιά στην αναζήτηση αποτελούσαν ‘’the effect of the premedication with systemic corticosteroids and antibiotis on intraoperative bleeding’’, ‘’inflammation during nasosinual endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polypοsis ‘’. Aποτελέσματα: Από το σύνολο των διακοσίων είκοσι άρθρων που ανευρέθηκαν στις πέντε παραπάνω ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων, τα εκατών δεκατέσσερα άρθρα τελικά περικλείσθηκαν στη βιβλιογραφική ανασκόπηση. Εννέα άρθρα αποκλείσθηκαν καθώς δεν περιλάμβαναν περίληψη και πλήρες κείμενο, σε αγγλική γλώσσα. Διακόσια έντεκα άρθρα συγκεντρώθηκαν και αναζητήθηκαν διπλές αναφορές. Δώδεκα άρθρα αποκλείσθηκαν εξαιτίας διπλής αναφοράς. Εκατόν δεκαεννέα άρθρα απέμειναν προς συστηματική μελέτη. Ογδονταπέντε άρθρα αποκλείσθηκαν μετά από συστηματική μελέτη και συσχέτιση με το ερευνητικό πεδίο. Εκατόν δεκατέσσερα άρθρα τελικά περικλείσθηκαν στη βιβλιογραφική ανασκόπηση. Συμπεράσματα: Σημαντική είναι η επίδραση των κορτικοστεροειδών και των αντιβιοτικών στο μέγεθος των ρινικών πολύποδων, στα ρινικά συμπτώματα και στους συστηματικούς δείκτες φλεγμονής. Καθένα από τα παραπάνω δρα σε διαφορετικούς παθογενετικούς φλεγμονώδεις μηχανισμούς. Όσον αφορά την προεγχειρητική χορήγηση κορτικοστεροειδών αποδεικνύεται ότι δύναται να μειώσει τη διεγχειρητική αιμορραγία, τη συνολική διάρκεια επέμβασης και την ποιότητα του χειρουργικού πεδίου κατά την ενδοσκοπική χειρουργική για CRSwNP. Δεν υπάρχουν άλλα φάρμακα που βελτιώνουν το χειρουργικό πεδίο και το αποτέλεσμα. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά μεταξύ τεσσάρων εβδομάδων ρινικών κορτικοστεροειδών και δεκαπέντε ημερών συστηματικών κορτικοστεροειδών. Εάν υπάρχει πρόσθετη επίδραση στα συστηματικά κορτικοστεροειδή από τα ρινικά κορτικοστεροειδή είναι ασαφές. Η ομάδα του EPOS συνιστά (ρινικά) κορτικοστεροειδή πριν από τη FESS. Πρέπει όμως να εξεταστεί σε μελλοντικές εργασίες αν τυχόν μικροδιαφορές που εντοπίζονται οφείλονται σε διαφορές στις αρχικές δόσεις των κορτικοστεροειδών ή στη διάρκεια της θεραπείας κατά την προεγχειρητική περίοδο. Πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι η ποιότητα και η αιμορραγία κατά την διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης επηρεάζονται σημαντικά και από τη σοβαρότητα και την εξέλιξη της νόσου. Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί ότι ενώ απαιτούνται υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών για τον έλεγχο της εξέλιξης της νόσου της ρινικολπίτιδας (Imam &Halpern, 1994), η βέλτιστη αρχική δόση και η συνολική διάρκεια της θεραπείας δεν έχει ακόμη τυποποιηθεί σε ασθενείς με CRSNP και απαιτούνται μελλοντικές μελέτες για τον προσδιορισμό των δύο παραπάνω παραμέτρων (βέλτιστη δόση και διάρκεια θεραπείας). Υπάρχουν, λοιπόν, γνωστοί κίνδυνοι από τη χορήγηση κορτικοστεροειδών και οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να τους λαμβάνουν υπόψη κατά την αξιολόγηση κάθε ασθενούς, ο οποίος θα πρέπει να εξετάζεται σαν μεμονωμένο περιστατικό με εξατομικευμένη θεραπεία.