Η εφαρμογή των κυκλικών συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην αντιμετώπιση των υψηλής ενέργειας καταγμάτων του άνω πέρατος της κνήμης

• Κύριος συγγραφέας: Κατσένης, Δημήτριος
• Άλλοι συγγραφείς: Μέγας, Παναγιώτης
• Μορφή: Εργασία
• Γλώσσα: Greek
• Έκδοση: 2007
• Θέματα: Ορθοπαιδική; Κατάγματα; Χειρουργική; Κνήμη; Orthopedics; Fractures; Surgery; 617.582 059 2

Πέρασαν εκατό πενήντα χρόνια από την πρώτη αναφορά – Tsamahyn 1852- στα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων και η θεραπεία τους εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση για τον ορθοπαιδικό. Στις ενδαρθρικές κακώσεις υψηλής ενέργειας του άνω πέρατος της κνήμης, οι περισσότεροι συγγραφείς αναγνώρισαν πολύ γρήγορα τον συνοδό τραυματισμό όλων σχεδόν των ενδαρθρικών και εξωαρθρικών ανατομικών δομών του γόνατος με συνέπεια ολόκληρο το φάσμα των συντηρητικών και χειρουργικών θεραπευτικών μέσων να έχει προταθεί κατά καιρούς. Από τη δεκαετία του 1960 μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 1980, η θεραπευτική προσέγγιση των σύνθετων αυτών τραυματισμών μέσα από τις αρχές της ΑΟ (ανοιχτή ανάταξη-εσωτερική οστεοσύνθεση) αποτελούσε τη κύρια επιλογή των περισσότερων ορθοπαιδικών. Σύντομα όμως, η μέθοδος αυτή ενοχοποιήθηκε για μεγάλο αριθμό σοβαρών επιπλοκών με αποτέλεσμα καινούργιες εναλλακτικές λύσεις να αναζητηθούν. Η εφαρμογή των αρχών Ilizarov στην αντιμετώπιση σύνθετων καταγμάτων άρχισε να διαδίδεται στη Δυτική Ορθοπαιδική Κοινότητα στα μέσα του 1980 και στις αρχές του 1990 οι πρώτες εργασίες σχετικά με τη χρήση του συστήματος Ilizarov στα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων εμφανίσθηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία. Με βάση τα δεδομένα αυτά, από το 1992 αρχίσαμε να χρησιμοποιούμε τα κυκλικά και στη συνέχεια τα υβριδικά συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης για την αντιμετώπιση των καταγμάτων τύπου V και VI κατά Schatzker με στόχο αρχικά τη μείωση της αυξημένης νοσηρότητας της παραδοσιακής επεμβατικής μεθόδου της ανοιχτής ανάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης. Ο σκοπός της μελέτης αυτής είναι η αξιολόγηση των κλινικών και ακτινογραφικών αποτελεσμάτων, η ανεύρεση των πλεονεκτημάτων αλλά και των μειονεκτημάτων και τέλος η εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων αναφορικά με την εφαρμογή των κυκλικών και υβριδικών συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης στην αντιμετώπιση ολόκληρης της παθολογίας των σύνθετων αυτών τραυματισμών. Τα κύρια χαρακτηριστικά της μεθόδου είναι η κλειστή ή περιορισμένη ανοιχτή ανάταξη, η συγκράτηση των οστέινων τεμαχίων με λεπτές λείες βελόνες με ή χωρίς ελαία, η προσαρμογή τους σε κυκλικούς δακτυλίους, και τέλος η διάταση των βελονών που από εύκαμπτα υλικά τα μετατρέπει σε ιδιαίτερα άκαμπτα ικανά να προσφέρουν την απαραίτητη συγκράτηση ώστε να ευοδωθεί η πώρωση του κατάγματος. Από το 1992 μέχρι το 2001 αντιμετωπίσαμε 82 κατάγματα τύπου V και VI κατά Schatzker. Όλα τα κατάγματα ήταν συνέπεια υψηλής ενέργειας κακώσεως ενώ 27 (33%) από αυτά ήταν ανοιχτά. Σύνθετος τραυματισμός με βάση τη ταξινόμηση Tscherne-Lobenhoffer καταγράφηκε σε 68(83%) κατάγματα. Η μέθοδος εφαρμόσθηκε κλειστά με τη χρήση των αρχών της συνδεσμόταξης σε 42 (51%) κατάγματα. Πρόσθετη εσωτερική οστεοσύνθεση τοποθετήθηκε σε 62(75.6%) κατάγματα. Τριάντα κυκλικά και πενήντα δύο υβριδικά συστήματα χρησιμοποιήθηκαν, ενώ επέκταση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης κεντρικά της άρθρωσης κρίθηκε αναγκαία σε 42(51%) κατάγματα. Ο μέσος χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης ήταν 41.3(από 11 μέχρι 88) μήνες. Για τον καθορισμό της πώρωσης του κατάγματος χρησιμοποιήθηκαν κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα. Πλήρης φόρτιση του σκέλους χωρίς πόνο, με ακτινογραφική εξαφάνιση της γραμμής του κατάγματος, και εμφανή διέλευση των 131 συστημάτων δοκιδώσεως δια του κατάγματος απετέλεσαν τα κριτήρια για τον καθορισμό της πλήρους επούλωσης της οστικής βλάβης. Η πώρωση χαρακτηρίσθηκε σαν καθυστερημένη όταν δεν είχε ολοκληρωθεί μετά την διέλευση 20 εβδομάδων. Τέλος, η διαδικασία επούλωσης του οστίτη ιστού κρίθηκε ως μη ολοκληρωθείσα μετά την παρέλευση 32 εβδομάδων. Για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το σύστημα αξιολογήσεως των Honkonen και Jarvinen, το οποίο συνεκτιμά την υποκειμενική γνώμη του ασθενούς, με το τελικό κλινικό, λειτουργικό και ακτινογραφικό αποτέλεσμα. Επιτυχής ακτινογραφική και κλινική πώρωση του κατάγματος επετεύχθη σε 69 (84%) από τα 82 κατάγματα, σε μέση χρονική διάρκεια 14.5 εβδομάδων (από 12 μέχρι 20 εβδομάδες). Η μέση χρονική διάρκεια που παρέμεινε η εξωτερική οστεοσύνθεση ήταν 16 εβδομάδες (από 13 μέχρι 30 εβδομάδες), η δε μέση χρονική διάρκεια της μηρο - κνημιαίας επέκτασης ήταν έξι εβδομάδες (από 4 μέχρι 6). Περίπου 58% των καταγματιών στη τελευταία κλινική και ακτινογραφική εξέταση είχαν άριστο ή καλό αποτέλεσμα. Η ακτινογραφική εικόνα όμως δεν συμβάδιζε πάντοτε με το κλινικό ή λειτουργικό αποτέλεσμα. Σε οκτώ κατάγματα (10%) παρατηρήθηκε καθυστερημένη πώρωση αλλά τελικά η επούλωση του κατάγματος ολοκληρώθηκε σε μέση χρονική διάρκεια 22 εβδομάδες (από 20 μέχρι 30 εβδομάδες) χωρίς να χρειασθεί πρόσθετη χειρουργική επέμβαση. Επιπολής φλεγμονή του χειρουργικού τραύματος παρατηρήθηκε σε 4 ασθενείς (5%). Όλες υποχώρησαν πλήρως με τη λήψη αντιβιοτικών από το στόμα. Επιφανειακές φλεγμονές στα σημεία εισόδου ή εξόδου των βελονών παρατηρήθηκαν σε 15(18.3%) ασθενείς. Όλες εκτός από μια υποχώρησαν με τη λήψη αντιβιοτικών από το στόμα. Δεν χρειάσθηκε να αφαιρέσουμε ή να αντικαταστήσουμε κάποια από τις βελόνες. Έξι ασθενείς (7.3%) με κλινική και εργαστηριακή διάγνωση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς με θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή. Πέντε ασθενείς (6%) με κλινική και εργαστηριακή διάγνωση πνευμονικής εμβολής έλαβαν θεραπευτική αγωγή και η νόσος λύθηκε απρόσκοπτα σε όλες τις περιπτώσεις. Επτά ασθενείς(8.5%) μετά την αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης παρουσίασαν μη ικανοποιητική κινητικότητα της άρθρωσης. Πέντε υποβλήθηκαν σε κλειστή κινητοποίηση του γόνατος με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Ένας ασθενής υποβλήθηκε σε ανοιχτή αρθρόλυση. Τέλος, ένας ασθενής παρέμεινε με πτωχή κινητικότητα της άρθρωσης. Σε τρία κατάγματα καταγράφηκε ανεπιτυχής πώρωση. Και τα τρία κατάγματα παρουσίασαν μη αποδεκτή ραιβοποίηση του μεταφυσιαίου τμήματος της κνήμης. Ένα κλειστό κάταγμα τύπου VI κατά Schatzker κατέληξε σε σηπτική ψευδάρθρωση του διαφυσιακού τμήματος του κατάγματος. Τέλος, δύο ασθενείς μετά την αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης παρέμειναν με πάρεση του περονιαίου νεύρου. Η στατιστική μελέτη κατέδειξε στατιστικά σημαντική επιδείνωση της μετατραυματικής αρθρίτιδας με τη πάροδο του χρόνου. Δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στο τελικό αποτέλεσμα και το τύπο του κατάγματος. Η γεφύρωση της άρθρωσης σχετίσθηκε με καλύτερα αποτελέσματα όχι όμως με στατιστικά σημαντική διαφορά. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς ο τελικός στόχος της θεραπείας των καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων θα πρέπει να είναι ένα ανώδυνο, σταθερό γόνατο, καλώς ελεγχόμενο από το μυϊκό σύστημα, με λειτουργική κινητικότητα, και χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες που μελλοντικά να ευνοούν την ανάπτυξη μετατραυματικής αρθρίτιδας. 132 Οι συνθήκες που θα πρέπει να εκπληρωθούν ώστε να οδηγηθούμε στο επιθυμητό αποτέλεσμα είναι η ικανοποιητική ανάταξη του κατάγματος και της αρθρικής επιφάνειας, η σταθερή οστεοσύνθεση, η πώρωση του κατάγματος, η αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης, η αποφυγή πρόσθετης- ιατρογενούς προελεύσεως – βλάβης των οστικών και μαλακών ιστών της άρθρωσης, η ταυτόχρονη και επιτυχής θεραπεία των συνοδών βλαβών, και τέλος η ελαχιστοποίηση των επιπλοκών. Η ποικιλία των χειρισμών ανατάξεως που προσφέρουν τα κυκλικά και υβριδικά συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι μοναδική. Η προσαρμοστικότητά τους σε κάθε τρισδιάστατη παρεκτόπιση ακόμη και των μικρών οστέινων τεμαχίων σε συνδυασμό με την δυνατότητα που προσφέρουν για μετεγχειρητική διόρθωση της ανατάξεως μετατρέπει ουσιαστικά την εφαρμογή τους σε τετραδιάστατη. Σύμφωνα με τις αρχές της ΑΟ, στα κατάγματα τύπου VI κατά Schatzker είναι απαραίτητη η χρήση δύο πλακών οστεοσύνθεσης, ενώ σε ιδιαίτερα συντριπτικά και ασταθή κατάγματα η χρήση τριών ή και τεσσάρων πλακών έχει περιγραφεί. Ακόμη και έτσι όμως, η οστεοσύνθεση αυτή δεν κρίνεται επαρκής για την συγκράτηση των μικρών οστικών τεμαχίων, ιδιαίτερα σε οστεοπορωτικά οστά, και πολλοί συγγραφείς προτείνουν τη μετεγχειρητική προστασία του κατάγματος με γύψινους ή λειτουργικούς κηδεμόνες. Ο Watson συγκρίνοντας με μηχανικές μελέτες την επάρκεια της σταθεροποίησης ενός διακονδύλιου κατάγματος άνω πέρατος κνήμης, είτε με διπλή πλάκα οστεοσύνθεσης είτε με τρεις βελόνες διατάσεως προσαρμοσμένες σε κυκλικό δακτύλιο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι και τα δύο συστήματα οστεοσύνθεσης προσφέρουν παρόμοια σταθερότητα. Χρησιμοποιώντας τα κυκλικά και υβριδικά συστήματα εξωτερικής οστεοσύνθεσης τα μικρά οστικά τεμάχια μπορούν να συγκρατηθούν με της μικρής διαμέτρου(1.5 χιλιοστά) βελόνες διατάσεως, ενώ το σπογγώδες μεταφυσιακό οστό να υποστηριχθεί επαρκώς, ακόμη και σε οστεοπορωτικά άτομα, μετατρέποντας έτσι λίαν ασταθή κατάγματα με μεγάλη συντριβή τη αρθρικής επιφάνειας, σημαντική εμβύθιση του σπογγώδους μεταφυσιακού οστού, και έλλειμμα της μεταφυσιοδιαφυσιακής περιοχής σε σταθερά. Σε ιδιαίτερα συντριπτικά κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων, το δυνητικά ασταθές σύμπλεγμα εξωτερική οστεοσύνθεση – οστό μπορεί να μετατραπεί σε σταθερό με την επέκταση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης στο περιφερικό άκρο του μηριαίου. Η γεφύρωση της άρθρωσης προσφέρει ένα είδος εξωτερικής ναρθηκοποίησης του κατάγματος παρέχοντας επιπλέον σταθερότητα για να ευοδωθεί η πώρωση του κατάγματος. Στη σειρά αυτή 38(46%) κατάγματα αναγνωρίσθηκαν με εκτεταμένη συντριβή της αρθρικής επιφάνειας και/ή έλλειμμα του μεταφυσιακού οστού και/ή εκτεταμένο μεταφυσιοδιαφυσιακό διαχωρισμό. Σε 29 από τα δυνητικά ασταθή αυτά κατάγματα υπήρξε γεφύρωση της άρθρωσης για επιπλέον σταθερότητα του συστήματος οστεοσύνθεσης. Σε κανένα από αυτά τα κατάγματα δεν καταγράφηκε μετεγχειρητική απώλεια της ανάταξης. Αντίθετα με την αρκετά συχνή ατελή πώρωση που παρατηρείται σε διορθωτικές οστεοτομίες του άνω πέρατος της κνήμης, ψευδάρθρωση μετά από κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων δεν εμφανίζεται συχνά. Ο μέσος χρόνος πώρωσης στη σειρά αυτή είναι 14.5 εβδομάδες, διάρκεια που συγκρίνεται θετικά με άλλες παρόμοιες μελέτες. Δεν καταγράφηκε άσηπτη ψευδάρθρωση παρά το γεγονός ότι οκτώ κατάγματα (10%) χρειάσθηκαν πάνω από 20 εβδομάδες μέχρι να οδηγηθούν σε ασφαλή επούλωση. Η ιδιομορφία της προτεινόμενης μεθόδου επιτρέπει στον χειρουργό να εξατομικεύσει την χειρουργική προσπέλαση ανάλογα με την μορφολογική ιδιαιτερότητα του κατάγματος. Μικρές ή μεγαλύτερες προσπελάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν με 133 σεβασμό στην ακεραιότητα των μαλακών ιστών του περιοστέου και των μικρών οστέινων τεμαχίων παράγοντες που ευνοούν τη πώρωση και μειώνουν το ποσοστό μετεγχειρητικής φλεγμονής. Η μετεγχειρητική σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος αποτελεί έναν από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα του αποτελέσματος, τόσο άμεσα μετεγχειρητικά όσο και μακροπρόθεσμα. Σύμφωνα με τον Marsh το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα σχετίζεται περισσότερο με το βαθμό σταθερότητας του γόνατος παρά με την ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας. Η αστάθεια της άρθρωσης μπορεί να οφείλεται είτε σε υπολειπόμενη οστική παρεκτόπιση είτε σε συνυπάρχουσα συνδεσμική βλάβη. Στη συγκεκριμένη μελέτη καθήλωση του συνδέσμου και γεφύρωση της άρθρωσης έγινε όταν υπήρχε σημαντική παρεκτόπιση του οστικού τεμαχίου ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις προτιμήθηκε η ναρθηκοποίηση της άρθρωσης δια της διαρθρικής επέκτασης της εξωτερικής οστεοσυνθέσεως. ‘Όταν η ρήξη των συνδεσμικών στοιχείων αφορούσε τη μάζα τους δεν έγινε προσπάθεια να αποκατασταθεί σε πρώτο χρόνο. Στη τελευταία μετεγχειρητική εξέταση 76 γόνατα (92%) βρέθηκαν σταθερά ή με αστάθεια πρώτου βαθμού. Απώλεια έκτασης μικρότερη από 5 μοίρες πέτυχαν 67 ασθενείς (82%) ενώ λειτουργική (μεγαλύτερη από 90 μοίρες) κάμψη παρατηρήθηκε σε 79 ασθενείς (99%). Τα αποτελέσματα αυτά είναι σαφώς καλύτερα από τα αντίστοιχα του Gaudinez που χρησιμοποιώντας την ίδια θεραπευτική διαδικασία για παρόμοια υψηλής ενέργειας κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων πέτυχε μέσο εύρος μετεγχειρητικής κίνησης τις 85 μοίρες (από -8 μοίρες έκταση μέχρι 100 μοίρες κάμψη) και ελαφρώς καλύτερα από τα αποτελέσματα της σειράς του Raikin όπου όλοι οι ασθενείς - πλην ενός- πέτυχαν μετεγχειρητική κίνηση του γόνατος από –5 μοίρες μέχρι 106 μοίρες. Οι επιπλοκές που παρατηρήθηκαν στη μελέτη αυτή είναι λιγότερες σε αριθμό και σοβαρότητα από τη συμβατική μέθοδο. Η πλέον σοβαρή επιπλοκή που αναφέρεται στη βιβλιογραφία είναι η σηπτική αρθρίτιδα που όμως δεν είχαμε στη δική μας μελέτη. Ένα κάταγμα που κατέληξε σε σηπτική ψευδάρθρωση αποτελεί πολύ μικρό ποσοστό σε σχέση με τη παραδοσιακή συμβατική μέθοδο που το ποσοστό ανεβαίνει μέχρι και 50%. Οι κακώσεις υψηλής ενέργειας του άνω πέρατος της κνήμης προκαλούν σύνθετες βλάβες των οστέινων και μαλακών ιστών της περιοχής του γόνατος. Η βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού σε συνδυασμό με τη θεραπευτική αντιμετώπιση καθορίζουν τη τελική έκβαση. Ο σεβασμός της βιολογικός ακεραιότητας των μαλακών ιστών του γόνατος, η ικανοποιητική ανάταξη του κατάγματος, η σταθερή συγκράτησή του, η επιτυχής θεραπεία των συνοδών τραυματισμών, η αποκατάσταση της σταθερότητας της άρθρωσης, η γρήγορη κινητοποίηση του καταγματία και η ελαχιστοποίηση των μετεγχειρητικών επιπλοκών αποτελούν τις συνθήκες εκείνες που θα πρέπει να εκπληρωθούν για την επίτευξη ικανοποιητικού τελικού αποτελέσματος. Η μέθοδος των κυκλικών και υβριδικών συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης προσφέρει μια πολύπλευρη προσέγγιση των δύσκολων αυτών καταγμάτων οδηγώντας σε ικανοποιητικά αποτελέσματα αναλογικά με τη βαρύτητα του αρχικού τραυματισμού. Παρά τα βραχύ- και μακροπρόθεσμα ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα που επετεύχθησαν με την εφαρμογή της μεθόδου ένας μεγάλος αριθμός των καταγμάτων αυτών θα πρέπει να αναμένεται ότι θα αναπτύξει μετατραυματική εκφυλιστική αρθρίτιδα.