Συσχέτιση της επιπτώσεως ενεργού φυματικής λοιμώξεως με το μέγεθος της δερματικής αντιδράσεως σε δοκιμασίες με 2.4-δινιτροχλωρεβενζένιο και φυματίνη επί ασθενών σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας: κλινική και απεικονιστική μελέτη των ιδιαίτερων μορφών φυματιώσεως στον ειδικό αυτό πληθυσμό

• Κύριος συγγραφέας: Χριστόπουλος, Αντώνης
• Άλλοι συγγραφείς: Μπαρμπαλιάς, Γεώργιος
• Μορφή: Thesis
• Γλώσσα: Greek
• Έκδοση: 2008
• Θέματα: Φυματίωση; Tuberculosis; 616.995 2

Οι ασθενείς στο τελικό στάδιο της νεφρικής νόσου βιώνουν μία παράλληλη έκπτωση της ανοσιακής τους απάντησης. H ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης δεν διορθώνει την ανοσιακή απάντηση. Αντίθετα την επιβαρύνει και με το οξειδωτικό στρες της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Οι διαταραχές αφορούν κυρίως το κλάδο της κυτταρικής ανοσίας. Το πρόβλημα είναι κλινικά σημαντικό. Οι αιμοκαθαιρόμενοι παρουσιάζουν δερματική ανεργία, φτωχή απάντηση σε θυμοεξαρτώμενα αντιγόνα αλλά και αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης μυκοβακτηριδιώσεων. Η συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης αναφέρεται αυξημένη στον ειδικό αυτό πληθυσμό. Η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου, είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω των μη ειδικών κλινικών συ- μπτωμάτων, που προσομοιάζουν αυτά του ουραιμικού συνδρόμου αλλά και των συχνών εξωπνευμονικών εντοπίσεων. Ανασκοπώντας την διεθνή βιβλιογραφία συναντούμε πολλές αναφορές φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους. Παρατηρείται όμως έλλειψη προοπτικών μελετών της συχνότητας εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκοθαιρόμενους, ενώ οι όποιες μελέτες έχουν κατά καιρούς γίνει δεν παρουσιάζουν στοιχεία σχετικά με τον γενικό πληθυσμό από τον οποίο προέρχονται οι ασθενείς. Στην παρούσα μελέτη ξεπεράσαμε τους μεθοδολογικούς αυτούς περιορισμούς. Εντάξαμε στην μελέτη μας 272 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και καταγράψαμε την συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης για περίοδο 36 μηνών. Ταυτόχρονα καταγράφαμε την επίπτωση φυματίωσης στους κατοίκους του νομού Αχαΐας, περιοχή από την οποία προέρχονταν οι ασθενείς της μελέτης. Για να μελετήσουμε τη επίδραση τυχών τοπικών ενδονοσοκομιακών παραγόντων στην συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης των αιμοκαθαιρομένων, εντάξαμε στην μελέτη και ομάδα ελέγχου 45 ατόμων, μη ουραιμικών, που εργάζονταν στις νοσηλευτικές μονάδες που πραγματοποιήθηκε η μελέτη. Σκοπός της μελέτης ήταν να υπολογίσουμε τον κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και να τον συσχετίσουμε με κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών μας όπως η φυματινοαντίδραση, το φύλλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, ο χρόνος σε τακτικό πρόγραμμα αιμοκαθάρσεων αλλά και τα ευρήματα της ακτινογραφίας θώρακα. Τα παραπάνω ευρήματα είναι πολύ χρήσιμα στην επιλογή των αιμοκαθαιρόμενων που πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη κατά της φυματίωσης. Ταυτόχρονα μπορούν να στηρίξουν της απόφαση χορήγησης εμπειρικής αντιφυματικής αγωγής, όταν τα αποτελέσματα του ελέγχου παραμένουν αρνητικά αλλά η υποψία της νόσου είναι ισχυρή. Κατά την ένταξη στην μελέτη η περί- πτωση ενεργού φυματίωσης από- κλείετο κλινικά και ακτινολογικά. Ταυτόχρονα οι συμμετέχοντες υπο- βάλλονταν σε δερματικές δοκιμασίες με φυματίνη και 2,4-δινιτροχλωρο- βενζένιο ώστε να καταγραφεί ο δείκτης κυτταρικής τους ανοσίας. Κατά την περίοδο των 36 μηνών της μελέτης, 24 αιμοκαθαιρόμενοι νεφροπαθείς εκδήλωσαν ενεργό φυματίωση (συχνότητα εκδήλωσης 7.4%). Σύμφωνα με τον προκαταρκτικό έλεγχο, 8 από αυτούς είχαν θετική (12.9%), 2 ασθενώς θετική (7.4%) και 14 (7.6%), αρνητική Mantoux κατά την ένταξη στην μελέτη. Όλες οι περιπτώσεις ήταν βακτηριολογικά ή/και ιστολογικά επιβεβαιωμένες. Σε 4 μόνο από τις περιπτώσεις φυματίωσης που διαγνώσθηκαν (16.6%), η νόσος εντοπιζόταν αποκλειστικά στους πνεύμονες. Στις υπό- λοιπες 20 περιπτώσεις (83.4%), 76 επικρατούσαν οι εξωπνευμονικές εντοπίσεις. Οι λεμφαδένες, ο υπεζωκότας, το περικάρδιο, το περιτόναιο, το ήπαρ, ο σπλήνας, οι νεφροί, τα οστά και οι μήνιγγες ήταν τα κύρια όργανα στα οποία διαπιστώθηκαν εντοπίσεις (πίνακας 4). Οι περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνονταν τους πρώτους μήνες από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα. Στην ομάδα ελέγχου των μη ουραιμικών, ένας άνδρας, μη διαβητικός, με θετική φυματινοαντίδραση κατά τον προκαταρκτικό έλεγχο, από το προσωπικό μίας από τις νοσηλευτικές μονάδες που συμμετείχαν στην μελέτη, εκδήλωσε επίσης ενεργό φυματίωση (2%). Την ίδια χρονική περίοδο, στο Νομό Αχαΐας καταγράψαμε 131 περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης. Η συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης για τις ηλικίες > 25 ετών ήταν 0.11%. Θεωρώντας των γενικό πληθυσμό του νομού Αχαΐας σαν ομάδα αναφοράς, ο σχετικό κίνδυνος εκδήλωσης ενεργού φυματίωσης για τους αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς υπολογίσθηκε 67.2 (95% confidence interval [CI] 58.65-113.6, P <0.001). Θεωρώντας τους μη ουραιμικούς της ομάδας ελέγχου, από το προσωπικό των νοσηλευτικών ομάδων στις οποίες αιμοκαθαίρονταν οι ασθενείς της μελέτης μας, σαν ομάδα αναφοράς ο σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης φυματίωσης για τους αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς υπολογίσθηκε 3.7 (95% confidence interval [CI] 2.86-4.45, P = 0.02). Οι πίνακες 5 and 6, παρουσιάζουν τον σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους νεφροπαθείς κατά τους 36 μήνες της μελέτης μας, σε σχέση με παράγοντες που σχετίζονται με την εκδήλωση φυματίωσης, ως προς το γενικό πληθυσμό του νομού Αχαΐας. Ο κίνδυνος ήταν σημαντικά υψηλότερος: α) στις γυναίκες αιμοκαθαιρόμενες (P =0.03), β) στους ανεργικούς αιμοκαθαιρομένους νεφροπαθείς (P <0.001) γ) στους διαβητικούς νεφροπαθείς (P =0.03). Επίσης ο σχετικός κίνδυνος αυξανόταν: α) με την πρόοδο της ηλικίας (r = 0.95, P = 0.006), β) με την μείωση του BMI (r = 0.98, P < 0.001), και γ) αν και όχι κλιμακωτά, με το μέγεθος της απάντησης στην Mantoux κατά την ένταξη στη μελέτη (r = 0.84, P = 0.02). Τέλος, με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης ενεργού φυματίωσης σχετιζόταν και : α) η παρουσία στην ακτινογραφία θώρακα ευρημάτων συμβατών με παλαιά (μη θεραπευθείσα), αυτόματα επουλωμένη φυματίωση (P < 0.001). β) το αρχικό στάδιο αιμοκάθαρσης (P < 0.001). Καθώς οι περισσότεροι από τους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης φυματίωσης που μελετήσαμε είναι αλληλοεξαρτώμενοι, προχωρήσαμε σε ανάλυση πολλαπλών πιθανοτήτων των αποτελεσμάτων της μελέτης, η οποία επιβεβαίωσε όλες τις συσχετίσεις που περιγράψαμε παραπάνω. Οι αναφορές για αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς επιβεβαιώθηκαν από τα ευρήματα της παρούσας μελέτης. Αιτία είναι η ανοσοβιολογικές διαταραχές που συνοδεύουν την ουραιμία. Οι τελευταίες ευθύνονται για την σημαντική μείωση του δείκτη κυτταρικής ανοσίας που καταγράψαμε στους ασθενείς της μελέτης μας. Η αδυναμία των αιμοκαθαιρόμενων να εκφράσουν πλήρως, όπως η ομάδα ελέγχου, μια αντίδραση επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησίας (DTH), όπως η ευαισθησία εξ επαφής (contact 77 sensitivity reaction, CSR) στο DNCB, αποτελεί ένδειξη ανεπάρκειας των Τ- λεμφοκυττάρων, άρα και αδυναμία ενεργοποίησης των μακροφάγων, στην περίπτωση φυματικής μόλυνσης και εκρίζωσης των μυκοβακτηριδίων. Ο δείκτης κυτταρικής ανοσίας που υπολογίζετο κατά την ένταξη στη παρούσα μελέτη αποτελεί μία ποσοτική έκφραση της ικανότητας να εκδηλωθεί μία CSR-αντίδραση άρα και της επάρκειας των Τ-λεμφοκυττάρων των συμμετεχόντων. Οι διακυμάνσεις του δείκτη των ασθενών της μελέτης, ακολουθούνταν από αντίστοιχες αυξομειώσεις της συχνότητας εκδήλωσης φυματίωσης. Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, επιβεβαίωσαν και τις αναφορές για αυξημένη συχνότητα εμφάνισης εξωπνευμονικών εκδηλώσεων αλλά και άτυπων πνευμονικών εντοπίσεων. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να διατηρούν υψηλό επίπεδο υποψίας και να συμπεριλαμβάνουν την φυματίωση στην διαφοροδιάγνωση κάθε αιμοκαθαιρόμενου ασθενούς που παρουσιάζει μη ειδικά συμπτώματα όπως ανορεξία, πυρετό η/και απώλεια βάρους. Πρέπει να καταβάλλονται όλες οι προσπάθειες για γρήγορη διά- γνωση και να μην διστάζουμε να χρησιμοποιούμε όπου είναι εφικτό και επεμβατικές μεθόδους (βιοψίες, ενδοσκοπήσεις κλπ.) για την επιβεβαίωσή της διάγνωσης. Παραταύτα, ένα αυτό δεν είναι εφικτό και τα αποτελέσματα είναι αρνητικά ενώ η υποψία της νόσου παραμένει ισχυρή, η χορήγηση εμπειρικής αντί-ΤΒ αγωγής είναι απόλυτα δικαιολογημένη. Η πρόγνωση του ασθενούς είναι στενά συνδεδεμένη με την έγκαιρη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Φυσικά, θεραπεύοντας ένα ηλικιωμένο πληθυσμό, συχνά με πολλαπλά συνοδά προβλήματα υγείας που τον καταβάλλουν, όπως στην περίπτωση τω αιμοκαθαιρόμενων, είναι αναμενόμενες και κάποιες θεραπευτικές αποτυχίες λόγω κακής συμμόρφωσης αλλά και λόγω της τοξικότητας των φαρμάκων. Στην περίπτωση αυτή, την απόφαση για χορήγηση αγωγής θα πρέπει να συνεπικουρεί η ύπαρξη προδιαθεσικών, τρόπο τινά παραγόντων. Στην παρούσα μελέτη η προχωρημένη ηλικία, το θηλυκό γένος, το χαμηλό σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και το μικρότερο των 12 μηνών διάστημα από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης συσχετίστηκαν με σημαντική έκπτωση του δείκτη κυτταρικής ανοσίας και αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης. Η συχνότητα φυματίωσης, αυξανόταν ακόμη περισσό- τερο στην περίπτωση ύπαρξης ινοδωσκληρυντικών ή άλλων αλλοιώσεων συμβατών με παλαιά φυματίωση στην ακτινογραφία θώρακα. Τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά που προαναφέραμε αποδείχτηκαν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν στην απόφαση για την χορήγηση εμπειρικής αντί-ΤΒ αγωγής. Η αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης αλλά και η άτυπη κλινικοακτινολογική εμφάνιση στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, επιβάλουν την χορήγηση χημειοπροφύλαξης κατά της φυματίωσης. Στην περίπτωση αυτή όμως, είναι απαραίτητη η περαιτέρω διεύρυνση των ισχυουσών διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών. Η απόφαση για την επιλογή των αιμοκαθαιρόμενων που θα λάβουν ΤΒ- προφύλαξη δεν θα πρέπει να εξαρτάται αποκλειστικά από την φυματινοαντίδραση των ασθενών. Όπως παρατηρήσαμε στην μελέτη μας, η φυματινοαντίδραση υποεκτιμά την επίπτωση Λανθάνουσας Φυματικής Λοίμωξης στο ειδικό αυτό πληθυσμό, λόγω των υψηλών ποσοστών ανεργίας. Οι ανεργικοί δε αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν η ανάγκη χορήγηση ΤΒ-προφύλαξης και στην περίπτωσή τους. Στη περίπτωση αυτή η απόφαση για την χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής συνε-πικουρείται από την ύπαρξη προδι-αθεσικών παραγόντων εκδήλωσης φυματίωσης. Όπως παρατηρήσαμε στην μελέτη μας, η προχωρημένη ηλικία, το θηλυκό γένος, το χαμηλό σωματικό βάρος, η συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, το μικρό- τερο των 12 μηνών διάστημα από την ένταξη σε χρόνιο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης και τα ευρήματα παλαιάς νόσου στην ακτινογραφία θώρακα, σχετίζονται με αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης φυματίωσης και θα πρέπει να θεωρούνται παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης της νόσου.