Μηχανισμοί εμφράγματος που αποδίδεται σε θρόμβωση ενδοστεφανιαίας ενδοπρόθεσης (stent) με τη χρήση της οπτικής συνεκτικής τομογραφίας

• Κύριος συγγραφέας: Καρανταλής, Βασίλειος
• Άλλοι συγγραφείς: Νταβλούρος, Περικλής
• Μορφή: Thesis
• Γλώσσα: Greek
• Έκδοση: 2016
• Θέματα: Ενδοστεφανιαία πρόθεση; Οπτική συνεκτική τομογραφία; Έμφραγμα μυοκαρδίου; Stent; Optical coherence tomography; Myocardial infarction; In-stent restenosis; Drug eluting stent; Bare metal stent; 617.413 059 2

Μελέτες σε αυτοψίες ασθενών με εμφυτευμένα DES που παρουσίασαν θρόμβωση έχουν δείξει ότι το πιο συχνό υπόστρωμα είναι η καθυστερημένη επούλωση παρουσία ακάλυπτων struts. Επιπλέον, ενδαγγειακό υπερηχογράφημα έδειξε ότι η καθυστερημένη θρόμβωση DES συνδέεται με μη πλήρη εναπόθεση του stent, αναδιαμόρφωση αγγείων, και ιστοπαθολογικές ενδείξεις ηωσινοφιλικής φλεγμονής. Η μελέτη μας είναι σε συμφωνία με τις παρατηρήσεις αυτές, επειδή τα DES δεν ανέπτυξαν ISR, και η OCT έδειξε σημαντικά περισσότερα ακάλυπτα strut ανά stent και γενικά, σημαντικά μικρότερο πάχος ΝΙΗ σε σύγκριση με το αντίστοιχο στα BMS. Η NUS, που θεωρείται ότι συσχετίζεται με καθυστερημένη θρόμβωση stent, ήταν σημαντικά υψηλότερη στα DES από ότι στα BMS. Βρήκαμε επίσης ένα χάσμα μεταξύ strut και τοιχώματος του αγγείου μόνο σε DES. Καθώς όλο και περισσότερα DES εμφυτεύονται αρχικά λόγω ΟΣΣ σε σύγκριση με BMS, το κενό αυτό που ανιχνεύεται στην συνέχεια με OCT θα μπορούσε να σχετίζεται με την υποχώρηση του θρόμβου που είχε παγιδευτεί πίσω από το stent κατά την αρχική εμφύτευση ή στην αρχική ελλιπή εναπόθεση ή στη δευτερεύουσα αναδιαμόρφωση αγγείων. Σε αντίθεση με τα αντίστοιχα BMS, δεν βρήκαμε κανένα OCT χαρακτηριστικό αθηροσκλήρωσης, όπως πλάκες πλούσιες σε λιπίδια ή νεοαγγείωση, και δεν εντοπίσαμε καμία απόδειξη ρήξης του νέου έσω χιτώνα σε DES. Ως εκ τούτου, πιθανολογούμε ότι ο επικρατών μηχανισμός του ΟΕΜ καθυστερημένα μετά από την εμφύτευση DES είναι η θρόμβωση του stent που συνδέεται με ακάλυπτα strut. Από την άλλη πλευρά, το αναφερόμενο ποσοστό της καθυστερημένης θρόμβωσης DES είναι πολύ χαμηλότερο από το αναφερόμενο ποσοστό των ακάλυπτων strut των DES σε προοπτικές μελέτες, υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι η καθυστερημένη θρόμβωση είναι ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο. Πράγματι, οι Higo και οι συνεργάτες του σε μία αγγειοσκοπική μελέτη τους αποδεικνύουν την ανάπτυξη "νέων αθηρωματικών πλακών" μέσα σε DES και πρότειναν ότι αυτό μπορεί να αποτελεί άλλο ένα πιθανό υπόστρωμα για καθυστερημένη θρόμβωση DES. Ωστόσο, σε αυτή την προοπτική μελέτη 57 sirolimus DES σε 10 μήνες μετά την εμφύτευση τους, κανένας από τους ασθενείς δεν υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, σε μία μελέτη σε αυτοψίες, αναφέρεται από τους Nakazawa και συνεργατών ότι αν και τα BMS ανέπτυξαν σημαντικά συχνότερη επαναστένωση από ότι τα DES, οι αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις που παρατηρήθηκαν ήταν σημαντικά λιγότερο συχνές στα BMS (10%) σε σύγκριση με τα DES (35%). Πρέπει να σημειωθεί, ότι τα DES ανέπτυξαν αθηρωματικές αλλαγές πολύ νωρίτερα (ήδη μετά από 4 μήνες) σε σύγκριση με τα BMS (> 24 μήνες). Παρά το γεγονός ότι "νέα αθηροσκλήρωση" μέσα σε DES επιβεβαιώνεται από ιστοπαθολογικές και αγγειοσκοπικές μελέτες, η συμβολή της στην καθυστερημένη θρόμβωση του stent και στο ΟΕΜ είναι μόνο θεωρητική. Ως εκ τούτου, η διαφορά των αποτελεσμάτων μας, μπορεί να εξηγηθεί επειδή η καθυστερημένη θρόμβωση του stent και το ΟΕΜ μετά από την εμφύτευση DES σχετίζονται κυρίως με τα ακάλυπτα strut του stent. Μια άλλη εξήγηση θα μπορούσε να είναι ότι οι διαφορές στα ευρήματα OCT μεταξύ DES και BMS στη μελέτη μας συσχετίζονται μόνο με το χρονικό διάστημα της εκδήλωσης (ΟΕΜ) μετά την εμφύτευση, καθώς το τελευταίο έγινε πολύ αργότερα στα BMS. Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι Nakazawa και οι συνεργάτες προτείνουν μία αλληλεπίδραση μεταξύ του χρόνου και τον τύπο του stent όσον αφορά τη σύνθεση του νέου έσω χιτώνα, με τις αθηροσκληρωτικές αλλαγές να συμβαίνουν νωρίτερα μέσα στα DES από ό, τι στα BMS. Ακόμα, ούτε οι 4 περιπτώσεις DES που σχετίζονται με ΟΕΜ μεταξύ 1 και 12 μηνών ούτε οι 3 περιπτώσεις DES που σχετίζονται με ΟΕΜ πέρα των 12 μηνών στην μελέτη μας δεν παρουσίασαν αθηρωματικά χαρακτηριστικά. Από την άλλη πλευρά, δεν είχαμε καμία περίπτωση DES που να σχετίζεται με έμφραγμα του μυοκαρδίου που να σχετίζεται με επαναστενωτικό νεο-έσω χιτώνα, ο οποίος επίσης δεν είναι αθώος και μπορεί να εκδηλωθεί με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αποτέλεσμα που πιθανότατα σχετίζεται με το μικρό αριθμό των περιπτώσεων. Χωρίς μια μεγάλη σειρά με stent που να σχετίζονται με εμφράγματα στα οποία να αναδεικνύεται το πλήρες φάσμα των παραπάνω OCT χαρακτηριστικών σε μεγάλο διάστημα μετά την εμφύτευση, δεν μπορούμε να συμπεράνουμε αν οι διαφορές που ανιχνεύονται με OCT μεταξύ DES και BMS συσχετίζονται με το χρόνο, με τον συγκεκριμένο τύπο stent ή και τα δύο. Τέλος, σε μια πολύ πρόσφατη δημοσιεύση θρόμβωσης DES χωρίς ενδείξεις τυχόν ακάλυπτων strut ή επαναστένωσης, ενώ ο ασθενής ήταν σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, υπογραμμίζει το γεγονός ότι εκτός από τους υποθετικούς μηχανισμούς που αναφέρθηκαν εδώ, έχουμε πολύ δρόμο να διανύσουμε πριν διαλευκάνουμε τους μηχανισμούς αυτών των φαινομένων.